Schulterschmerzen und Schulterverletzungen

Modernste Behandlungsmethoden

Schulterchirurgie

Bei der Arthrose des ACG kommt es zu einem schmerzhaften Kontakt der beiden Gelenkpartner (Schlüsselbein und Schulterdach) und aufgrund des fehlenden Knorpelbelages zu einer chronischen Entzündung. Sind die konservativen Möglichkeiten (Physiotherapie, Injektionen) ausgeschöpft, kann hier eine Resektion (Abschleifen) der beiden Knochen mit Erweiterung des Gelenkspaltes erfolgen, was die Entzündung zur Ausheilung bring.

Gleich postoperativ kann der Arm bei der Physiotherapie schmerzfreien Bereich bewegt werden, was über die Zeit gesteigert wird und schließlich zum Kräftigungsprogramm übergeht.

Eine Rückkehr an den Arbeitsplatz ist meist nach 3 – 4 Wochen wieder möglich. Bei Patienten mit körperlicher Tätigkeit oder vorwiegend Überkopfarbeit verlängert sich die Rehabilitationsphase auf ca. 6 -12 Wochen.

Der Raum zur freien Bewegung der Knochenpartner ist wiederhergestellt.

Bei der Schultersteife oder „frozen shoulder“ handelt es sich um eine Erkrankung die durch eine globale und signifikante Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit der Schulter gekennzeichnet ist.
Neben einer primären Form, deren Ursache ungeklärt ist (idiopathische Schultersteife) gibt es sekundäre Formen, die z.B. nach Unfällen oder operativen Eingriffen auftreten können.

Die Therapie der Schultersteife ist in jedem Fall zunächst konservativ. Neben Physiotherapie und Eigentraining kommen Cortisonpräparate zum Einsatz. Nur im seltenen Fall der anhaltenden Steife über einen Zeitraum von mehreren Monaten hinaus kann eine operative „Lösung“ des Gelenkes notwendig werden.
Diese Arthrolyse erfolgt heute in Schlüsselloch-Technik. Dabei wird die verdickte Gelenkkapsel gelöst und teilweise reseziert, so dass die Beweglichkeit nach der Operation wieder frei möglich ist. Direkt im Anschluss an den Eingriff ist für ca 4 Wochen eine Physiotherapie nötig, damit es nicht erneut zu Einsteifungen kommt.

Nach ca. 6-8 Wochen kann das Schultergelenk wieder normal belastet werden.

Weiterführende Literatur von Prof. Dr. F. Martetschläger

Oberarmkopfbruch (Proximale Humerusfraktur) und Bruch des Schlüsselbeins (Clavikulafraktur)

Im Rahmen von Sturzereignissen kann es zu Knochenbrüchen (Frakturen) im Bereich des Oberarmkopfes oder Schlüsselbeins kommen. Die Komplexität der Verletzungen recht von umverschobenen Frakturen mit 2 Frakturteilen bis hin zu scher verschobenen Trümmerfrakturen. Dementsprechend sind verschiedene Behandlungsoptionen zu unterscheiden. Nicht oder nur gering verschobene Brüche können konservative behandelt werden. Nach 2 Wochen der Ruhigstellung in einer Schlinge erfolgt die zunächst passive Physiotherapie mit steigender Intensität. Der Knochenbruch ist zumeist nach 6-8 Wochen stabil verheilt.
Schwer verschobene Frakturen werden operativ eingerichtet und mittels Platten oder Nägel fixiert (Osteosynthese), um eine gute postoperative Funktion zu gewährleisten. Hier ist entscheidend, die Biomechanik und Funktionsweise der Schulter auch hinsichtlich der beteiligten Weichteile zu berücksichtigen, da das operative Ergebnis davon mit abhängt.

Ist eine Rekonstruktion aufgrund der Schwere der Verletzung nicht mehr möglich, bleibt am Oberarmkopf als letzte Alternative die Implantation einer Frakturprothese. Hier wird in Abhängigkeit von Qualität der Rotatorenmanschette und Alter des Patienten eine anatomische oder inverse Prothese eingesetzt. Die Nachbehandlung Osteosynthese am Schultergürtel oder Frakturprothese kann 3-6 Monaten dauern, um die optimale Funktion wiederherzustellen.

Ein subacromiales Impingement (Engpass-Syndrom) ist die Einengung des Raumes zwischen Schulterdach/ Schultereckgelenk (ACG), und der Rotatorenmanschette. Knöcherne Gegebenheiten, chronische Veränderungen (Osteophyten) oder eine Arthrose des ACG können zu dieser Einengung führen. Die dauerhafte mechanische Beanspruchung der Sehne gegen den Knochen kann zu einer chronischen Reizung der Sehne (Entehsiopathie) oder zum Einreißen der Sehne führen.

Die primäre Therapie ist konservativ und versucht die Schulter wieder besser nach unten zu zentrieren. Gelingt die Besserung der Symptomatik mit konservativen Maßnahmen nicht, kann eine operative Erweiterung des Raumes erfolgen, um die Sehnen zu entlasten und ein freies Gleiten der Sehne unter dem Schulterdach wieder zu ermöglichen.

Therapie der Wahl ist heute die arthroskopische subacromiale Dekompression. Dabei  werden die entzündeten Weichteile entfernt und der Knochen abgetragen.

Gleich postoperativ kann der Arm bei der Physiotherapie schmerzfreien Bereich bewegt werden, was über die Zeit gesteigert wird und schließlich zum Kräftigungsprogramm übergeht.

Eine Rückkehr an den Arbeitsplatz ist meist nach 3 – 4 Wochen wieder möglich. Bei Patienten mit körperlicher Tätigkeit oder vorwiegend Überkopfarbeit verlängert sich die Rehabilitationsphase auf ca. 6 -12 Wochen.

Bilder zur OP

Bei der sogenannten Kalkschulter lagern sich Kalkpartikel (Carbonatappatit) in den Sehnen der Rotatorenmanschette ab. Die Ursache hierfür ist bislang weitgehend ungeklärt.

Typischerweise wechseln bei den Patienten Phasen vollkommener Schmerzfreiheit und hochakuter Schmerzhaftigkeit.

Die konservative Behandlung hat v.a. die Schmerzreduktion als Ziel. Auch eine Stoßwellentherapie kann eingesetzt werden, um das Kalkdepot möglichst aufzulösen. Gelingt eine konservative Therapie nicht, ist die operative Entfernung des Kalkdepots angezeigt.

Bei dieser arthroskopischen Operation wird das Kalkedpot aufgesucht und der Kalk aus der betroffenen Sehne entfernt. Bleibt im Bereich der Sehne ein Defekt, wird diese wieder am Knochen befestigt (siehe Rotatorenmanschette).

Gleich postoperativ kann der Arm bei der Physiotherapie schmerzfreien Bereich bewegt werden, was über die Zeit gesteigert wird und schließlich zum Kräftigungsprogramm übergeht.

Eine Rückkehr an den Arbeitsplatz ist meist nach 3 – 4 Wochen wieder möglich. Bei Patienten mit körperlicher Tätigkeit oder vorwiegend Überkopfarbeit verlängert sich die Rehabilitationsphase auf ca. 6 -12 Wochen. Bei großen Kalkdepots kann die Nachbehandlung länger dauern, da die Heilung der Sehne im Mittelpunkt steht (siehe Rotatorenmanschette).

Bilder zur OP

Im Bereich des Schultergelenkes gibt es zahlreiche Schleimbeutel (Bursen), die sich im Rahmen von Entzündungsprozessen negativ auf die Schulterfunktion auswirken können. Schleimbeutelentzündungen werden zunächst immer konservativ, v.a. mit entzündungshemmenden Medikamenten behandelt. Lediglich im chronischen Fall einer rezidivierenden Bursitis kann die arthoroskopische Entfernung des Schleimbeutelgewebes notwendig werden. Nach diesem kleinen Eingriff ist keine lange Ruhigstellung der Schulter notwendig.

Durch Sturzereignisse v.a. im Sport oder andere Hochrasanztraumata kann es zu einer Verrenkung des Brustbein-Schlüsselbeingelenkes (SC-Gelenkes) mit Schädigung des stabilisierenden Bandapparates kommen. Je nach Schwere der Verletzung werden gering- und hochgradige Instabilitäten des SC-Gelenkes unterschieden. Bei geringen, inkompletten Instabilitäten kann eine konservative Therapie erfolgen. Hochgradige und v.a chronische Instabilitäten werden operativ stabilisiert, um die Schulterfunktion wiederherzustellen und die Schmerzen zu beheben.

Bei der offenen Stabilisierung werden mithilfe kleiner Bohrkanälen ein Faden-Bandkonstrukt zusammen mit einer körpereigenen Sehne (Oberschenkel) zwischen dem Brustbein und dem Schlüsselbein eingebracht und das Gelenk so wieder in der korrekten Position stabilisiert.

Stationärer Aufenthalt

Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes beträgt ca. 2 – 3 Tage.

Nachbehandlung

In den ersten 6 Wochen postoperativ wird der Arm in einer Schlinge ruhiggestellt und eine überwiegend passive Physiotherapie durchgeführt. Nach 6 Wochen wird das Bewegungsausmaß gesteigert, die aktive Mobilisierung steht im Vordergrund. Erst nach der 12. Woche darf die Schulter wieder voll belastet werden. Eine Rückkehr zum Risiko- und Kontaktsport ist nach 4-5 Monaten sinnvoll.

Bilder zur OP

Bei einer eingetretenen Luxation des Schultergelenkes rutscht der der Oberarmkopf aus der Gelenkpfanne, verklemmt sich und muss meistens wieder eingerenkt werden. Dabei kommt es typischerweise zum Ausreißen der Gelenklippe (Labrum) vom Pfannenrand (Bankart-Läsion) und häufig zur Impressionsfraktur am Oberarmkopf /Hill-Sachs-Läsion). Aufgrund der strukturellen Schädigung kommt es gerade beim jungen Patienten mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zu einer erneuten Luxation und das Gelenk bleibt instabil. Daher wird in diesen Fällen die operative Stabilisierung empfohlen, um einen frühen Gelenkverschleiß (Arthrose) durch gehäufte Luxationen zu vermeiden.

Bei dieser arthroskopischen Operation wird der ausgreissene Kapsel-Bandapparat mir kleinen Fadenankern wieder an der knöchernen Pfanne fixiert und dir Kapsel gerafft.

Der Krankenhausaufenthalt beträgt ca. 2 – 3 Tage. Die Schulter wird für die ersten 4 postoperative Wochen ruhig gestellt, damit die Heilung nicht gefährdet ist. Die Physiotherapie beginnt direkt postoperativ mit passiven Bewegungsübungen, die nach der ersten Kontrolle ab der 7. Woche in Richtung aktiv-assistive Bewegungsübungen gesteigert werden können. Die Wiederaufnahme der beruflichen und sportlichen Aktivität richtet sich nach der individuellen Tätigkeit. Nach ca. 3 Monaten können Sportarten ohne Überkopfbelastung begonnen werden, nach ca. 5-6 Monaten sind auch diese wieder möglich.

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Bei fortgeschrittener Arthrose des Schultergelenkes (Omarthrose), zunehmender Verschlechterung der Funktion und/oder nicht mehr beherrschbaren Schmerzen besteht die Möglichkeit eines Gelenkersatzes Kittels Schulterprothese. Bei der Omarthrose werden heutzutage zumeist beide Gelenkpartner (Humeruskopf und Gelenkpfanne) ersetzt; die modernen, kleinen Implantate erlauben dabei ein knochensparendes Verfahren, bei dem sog. „schaftfreie Humerusprothesen“ und ein dünnes Polyethyleninlay als Pfannenersatz verwendet werden. Die bisher veröffentlichen Ergebnisse sind hervorragend bestätigen die lange Standzeiten der Prothesen. Vor allem die oft langjährigen Schmerzen können mit diesen Implantaten rasch beseitigt werden. Zudem kann die Funktion oft dermaßen verbessert werden, dass die Patienten keine Einschränkungen mehr verspüren.
Sollte neben dem knöchernen Verschleiß eine chronische Verletzung der Rotatorenmanschette vorliegen, kommt die sog. inverse Prothese zum Einsatz, die durch eine Änderung der Biomechanik der Schulter hervorragende Ergebnisse hinsichtlich Schmerzreduktion und Funktion liefern kann. An dem ca. Einstündigen Eingriff schließt sich zumeist ein stationärer Aufenthalt von 4-5 Tagen an. Eine stationäre Rehamaßnahme ist ab der 4. Woche am sinnvollsten. Die postoperative Physiotherapie wird 4-6 Monate durchgeführt, um das optimale Ergebnis zu erzielen.

Verschiedene Pathologien der langen Bizepssehne können zu anhaltenden, schmerzhaften Einschränkungen der Schulterfunktion führen. Neben der chronischen Entzündung (Tendinitis) kann es zu Instabilitäten (SLAP- oder Pulley-Läsion) oder (partiellen) Rissen der Sehne kommen. Bei anhaltenden Beschwerden wird die operative Behandlung der Pathologie notwendig, wobei die Sehne aus dem Gelenk entfernt wird und somit die mechanische Irritation beseitigt wird. Hierfür kommt ein einfaches Absetzen (Tenotomie) oder eine Refixation der Sehne (Tenodese) weiter unten am Oberarm in Frage. In zahlreichen Studien konnten keine wesentlichen funktionellen Vorteile für die eine oder andere Technik dargestellt werden. Bei kosmetischem Anspruch wird eine Tenodese durchgeführt, um ein Abrutschen des Muskels (Popeye-Zeichen) möglichst zu verhindern.
Im Rahmen der frühfunktionellen Nachbehandlung muss Bizepsmuskel v.a. nach Bizepssehnen-Tenodese für eine Dauer von 6 Wochen entlastet werden. Schwere Tätigkeiten mit Anspannung des Bizeos sind für 12 Wochen zu vermeiden. So lange beträgt auch die zu erwartende Therapiezeit.

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier zusammenhängenden Muskel-Sehneneinheiten, die den Arm in alle Richtungen bei der Bewegung unterstützen und das Gelenk zentrieren.

Bei zunehmendem Verschleiß oder durch einen Unfall kann es Ein- oder Abrissen der Sehnen vom Knochen kommen, was zu einer schmerzhaften Einschränkung der Schulterfunktion führen kann.

Aufgrund der Wichtigkeit der Sehnen für die kraftvolle Schulterfunktion sollten die Sehnen gerade beim jungen sportlichen Patienten wieder an den Knochen refixiert werden. Die früher vorherrschende Meinung, dass die Risse im Alter normal seien und eine operative Behandlung nicht mehr sinnvoll wäre, wurde in den letzten Jahren durch wissenschaftliche Arbeiten widerlegt.

Das Ziel der operativen Therapie ist die Wiedereinheilung der Sehnen am Knochen und somit die Wiederherstellung der kraftvollen Schulterfunktion bzw –beweglichkeit. Der Eingriff wird von Spezialisten heute arthroskopisch also in Schlüssellochtechnik durchgeführt. Dabei werden kleine Fadenanker in den Knochen eingebracht und die Sehne mit Hilfe von kleinen Instrumenten durchstochen. Die Fäden werden sodann durch die Sehne geführt und die Sehne damit am Knochen wieder fest angeschlossen.

Die Nachbehandlung umfasst eine Phase der Ruhigstellung in einem Abduktionskissen für etwa 3-6 Wochen. erforderlich. Es wird eine Physiotherapie eingeleitet, die in den ersten 6 Wochen passiv und im Anschluss zunehmend aktiv durchgeführt wird. Die gesamte Therapie nimmt je nach Größe der Verletzung 12-24 Wochen in Anspruch.

Bei nicht belastenden Tätigkeiten ist von einer Arbeitsunfähigkeit von 3-6 Wochen auszugehen. Bei Patienten mit schwer körperlicher Tätigkeit muss bisweilen die volle Rehabilitationszeit von 12 Wochen eingeplant werden.

Die Rückkehr zum Sport erfolgt nach Absprache mit dem Operateur. Kardio-Training kann als erstes ca. 4-6 Wochen nach dem Eingriff wieder begonnen werden. Für schulterbelastende Sportarten beginnt das sportspezifische Training 10-12 Wochen nach dem Eingriff.

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